Болезни кишечника, стр. 53
Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки. Показания к этой операции — запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки — 5,4 %, летальный исход — 10,8 %.
Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 — флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.
Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.
Глава 3. Недержание кала
Обычно данное заболевание наблюдается у лиц пожилого возраста. Распространенность этой патологии составляет 4 случая на 1000 человек.
Основные причины:
— острая инфекционная диарея,
— каловый завал (парадоксальное недержание кала),
— злоупотребление слабительными,
— травма сфинктера заднего прохода (при оперативных вмешательствах — иссечении свища заднего прохода,
— расширении заднего прохода;
— в родах;
— при переломе костей таза,
— выпадение прямой кишки,
— опухоли аноректальной зоны,
— врожденные мальформации,
— неврологические заболевания — инсульт, рассеянный склероз, тетраплегия, грыжа межпозвоночного диска, деменция,
— проктит,
— колит,
— идиопатическое (нейрогенное) недержание кала.
Основывается диагноз на исследовании прямой кишки: наружный осмотр, проктоскопия и сигмоскопия, одновременном развитии недержания мочи и кала. При осмотре определяют зияние заднего прохода, что характерно для повреждения сфинктера заднего прохода, при натуживании оценивают движение промежности. Если промежность при этом опускается до уровня седалищных бугров, следует заподозрить нейрогенное расстройство. Необходимо выяснить, нет ли выпадения прямой кишки и, у женщин, влагалища и матки. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера заднего прохода в покое и его сокращении. Про-ктоскопия и ректоскопия или сигмоскопия позволяют обнаружить опухоль или воспалительный процесс.
При лечении если у больного консистенция стула вариабельна (изменчива), а недержание возникает только при жидком стуле, целесообразно назначить препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого. При лечении больных с парадоксальным недержанием в начале лечения необходимы клизмы. При инфекционной диарее и слабости наружного сфинктера заднего прохода назначают лоперамид, начальная доза которого 2 мг/ сут., с последующим увеличением до 16 мг/сут. Лекарственная терапия позволяет ликвидировать недержание кала приблизительно у 15 % больных. При недержаний кала легкой степени можно использовать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Варианты оперативного лечения: ушивание сфинктера заднего прохода при его разрыве, корригирующие пластические операции на мышцах тазового дна и промежности и пластика сфинктера заднего прохода.
ЧАСТЬ VI
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глава 1. Инфекционные диарейные заболевания
Острая диарея — это водянистый жидкой стул с частотой более 3 раз в сутки, более 200 r/уст., или жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки. Длительность острой диареи не превышает 14 суток. Основные причины острой диареи:
— хирургические заболевания органов брюшной полости,
— острая инфекционная диарею,
— нозокомиальные инфекции,
— нехирургические заболевания,
— функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.
К острым хирургическим заболеваниям относят — аппендицит, воспаление придатков, дивертикулез, перфорация кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника. К нехирургическим заболеваниям — системная инфекция, малярия, тифы, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, ишемический энтероколит, лекарственные интоксикации, синдром раздраженной толстой кишки, эндокрино-патии, лучевая терапия.
Объединяет острая инфекционная диарея около 20 заболеваний бактериальных, вирусных, протозойных или гельминтных, является самой распространенной причиной острой диареи.
При бактериальных инфекциях диарея связана с выработкой энтеротоксинов, которые через активацию естественных внутриклеточных механизмов усиливают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, что приводит к развитию обезвоживания организма. Энтеротоксины не вызывают структурных изменений в слизистой кишечника. Если возбудители вырабатывают только энтеротоксин, то заболевание протекает по гастроэнтерическому и гастритическому вариантам, характерно для пищевой токсикоинфекции, назначение антимикробных препаратов у этих больных нецелесообразно. Некоторые возбудители инфекционной диареи вырабатывают цитотоксины, повреждающие эпителиоциты и вызывающие воспаление.
Инвазивность бактерий приводит к воспалению в подслизистом слое кишечника, формированию язв и эрозий на слизистой оболочке. Бактерии способны проникать в цитоплазму эпителиальных клеток, разрушая их.
Диарея путешественников (ДП) — считается формой острой инфекционной диареи. Заражение ею при поездке в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30–54 %, в страны Южной Европы — 10–20 %, Канаду, страны Северной Европы — менее 8 %. Передается через сырые фрукты, овощи, воду, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко; способствуют развитию смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы… В 25–60 % случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli. Выделяют также:
— Salmonella spp.,
— Shigella spp.,
— Proteus spp.,
— Klebsiella enterocolitica.
Staphylococcae вызывают острую инфекционную диарею, вырабатывая в пище токсины, которые вызывают пищевое отравление.
Вирусы вызывают острую инфекционную диарею в 10 % случаев. Достаточно трудно установить причину острой инфекционной диареи даже в условиях хорошо оборудованной лаборатории.
Патогенность и вирулентность возбудителя, иммунологическая реактивность больных определяют выраженность симптомов острой инфекционной диареи. Способствуют возникновению острой инфекционной диареи сниженная кислотность содержимого желудка, большое количество микробных клеток, массивно поступающее в желудочно-кишечный тракт, устойчивость возбудителя к соляной кислоте. У взрослых людей острая инфекционная диарея редко приводит к развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
Степень тяжести при диарее путешественников заболевания определяется в большой степени эмоциональными переживаниями в силу нарушения планов путешественника. Прогноз серьезный у больных в группе высокого риска, к которым относят детей до 5 лет, лиц старше 60 лет, лиц с неполноценным иммунитетом: злоупотребляющих алкоголем, принимающих кортикостероиды, перенесших химио— или лучевую терапию, страдающих системными заболеваниями, синдромом приобретенного иммунодефицита.
Выраженность симптомов острой инфекционной диареи может варьировать от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Большинство спорадических случаев острой инфекционной диареи — длительностью не более 3–6 дней.