Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер, стр. 58
• Подготовьте пациента к дренированию.
Последующие действия
• Следите за состоянием дренажа.
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая степень имеющейся гипоксии.
• Введите анальгетики.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о необходимости использовать ремни безопасности, по возможности покупать автомобиль с подушками безопасности.
• Напомните пациентам об общих правилах безопасности, включая использование защитных костюмов во время спортивных игр и т.д.
13.5. Компартмент-синдром
Компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления), чаще всего развивается при открытых переломах, при переломах с мощным травмирующим фактором, при переломах голени.
Патофизиология
• Компартмент-синдром (синдром позиционного сдавливания) развивается при разнице давления между отделами мышц, что приводит к ишемии. Остается неясным, почему у некоторых людей происходит повышение давления в мышечных отделах. Пациенты жалуются на боль, возникающую вскоре после начала физических упражнений и длящуюся несколько минут после их прекращения. Могут также отмечаться парестезии, судороги и слабость. Повышенное давление может вызывать временную невропраксию окружающих нервов. Диагноз подтверждается измерением давления в отделах нижней конечности до физических упражнений, а затем через 1 и 5 минут после них. Если невозможно поменять режим двигательной активности, для лечения компартмент-синдрома прибегают к открытой или эндоскопической фасциотомии затронутых отделов.
Симптомы компартмент-синдрома:
• боль, не поддающаяся действию ненаркотических обезболивающих средств;
• снижение чувствительности;
• кожные покровы бледные, блестящие, «натянутые», напряженные;
• боль при пальпации и сжимании мышц;
• боль при пассивных движениях в пальцах;
• давление в фасциальном футляре более 45 мм рт.ст.
поздние симптомы:
• паралич;
• отсутствие пульса;
• парестезии;
• контрактура.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Попросите пациента описать характер испытваемой боли (интенсивная, глубокая, пульсирующая).
• Узнайте обстоятельства получения травмы.
• Проверьте пульс.
• Проверьте цвет кожных покровов.
• С помощью булавки определите наличие паралича, его степень.
Первая помощь
• Снимите с пациента все, что может сдавливать части тела, – кольца, часы, браслеты.
Клиническое развернутое проявление фасциального синдрома наступает достаточно поздно и при его клинической выраженности лечение эффективно лишь на начальных стадиях, в ряде случаев при поздней диагностике речь может идти лишь об ампутации в ранние сроки или ортопедической коррекции имеющихся нарушений в поздние. Диагностирование фасциального синдрома у пациентов с множественной травмой часто затруднено, потому что невозможно выявить симптомы у пациентов с нарушенным продуктивным контактом. Болевой синдром может маскироваться применяемыми обезболивающими препаратами. Кроме того, динамика процесса может быть таковой, что набухание мышц может начаться или прогрессировать и в более поздние периоды после травмы.
• Подготовьте пациента к мониторированию артериального давления.
• Установите мочевой катетер.
• По показаниям врача введите:
? анальгетики для уменьшения боли;
? успокоительные средства, так как напряжение приводит к сужению сосудов;
? компоненты крови, предовращающие последствия кровопотери;
? внутривенные растворы (например, физиологический раствор хлорида натрия) для улучшения работы почек.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Следите за состоянием перевязок.
• Проверьте результаты анализов крови на гемоглобин, протромбин и т.д.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности, в том числе при езде на машине, велосипеде и т.д.
13.6. Перелом шейки бедра
Элементами тазобедренного сустава являются тазовая часть (вертлужная впадина) и бедренная часть (головка бедренной кости), которая посредством шейки переходит в тело бедренной кости. Как раз в области шейки наиболее часты переломы, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями. Суставные поверхности костей покрыты хрящом, который обеспечивает им безболезненное и свободное скольжение.
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: в областях шейки, головки и большого вертела.
Патофизиология
• Особенности анатомии тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра являются причиной того, что при переломах шейки бедра развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения головки бедра, приводящее к ее некрозу и разрушению.
• Успешное лечение переломов шейки бедра во многом зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра, а также от механической прочности фиксации перелома.
• В случае сохранения кровоснабжения головки бедренной кости (то есть при благоприятном прогнозе ее жизнеспособности), а также при достаточной прочности костной ткани (как правило, у молодых пациентов) показано выполнение остеосинтеза.
• У пациентов преклонного возраста качество костной ткани обычно не позволяет проведение стабильного остеосинтеза, а длительное исключение нагрузки на ногу, в силу общего состояния пациента, как правило, невозможно. Выраженные нарушения кровоснабжения головки бедра являются причиной развития ее аваскулярного некроза. В данных условиях выполнение остеосинтеза является бесперспективным. Для восстановления функции конечности, возможности ранней ее нагрузки и активизации пациента выполняется эндопротезирование – замена шейки и головки бедра или всего тазобедренного сустава на искусственные.
Симптомы
Первый симптом – боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать легко постучать по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, ваш пациент сломал.
Второй симптом – наружная ротация. Сломанная нога немного поворачивается наружу. Это можно заметить по стопе.
Третий симптом – укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2–4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом – «прилипшая» пятка. Если попросить пациента подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.
Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться. Во всех случаях больного нужно обязательно уложить в кровать, вызвать «Скорую помощь» и обязательно отвезти его в больницу. Если пациент ходит, а боль остается, это еще не значит, что перелома не было. В случае нераспознанного перелома пациент через несколько дней или недель все равно окажется в постели. При этом возможны более серьезные осложнения: трансформация закрытого перелома в открытый, или травматизация острыми частями кости тканей и сосудов.