Справочник медицинской сестры, стр. 125
Кровь сгущается, при этом отмечается ложное повышение гемоглобина и числа эритроцитов. Отделяется мало мочи, в ней обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, в крайних случаях может быть анурия. В начале заболевания почти всегда повышается температура до 39–40 °C, а затем быстро снижается.
В зависимости от преимущественной потери воды или солей клинические проявления токсикоза с эксикозом могут несколько варьировать, что должно учитываться при назначении лечения.
При соледефицитном эксикозе преобладает потеря электролитов, происходит резкий сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, снижается содержание калия, натрия, хлоридов, иногда и кальция. Ведущим в клинике является дефицит калия – резкая заторможенность, сонливость, вялость, адинамия, спутанность сознания, мышечная гипотония, снижение рефлексов. В связи с резким снижением тонуса мышц нарушается дыхание, расширяются границы сердца и отмечается особая глухость тонов сердца, снижается артериальное давление, развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом.
Вододефицитный эксикоз в чистом виде встречается редко. Ему свойственно резкое возбуждение ребенка, двигательное беспокойство, высокая температура, нарушение сна, склонность к гипертонусу мышц, напряжение затылочных мышц, судороги, повышенная жажда. При вододефицитном эксикозе резко снижены пото-, слюно– и мочеотделение.
Более часто наблюдается изотонический эксикоз, при котором потеря жидкости и электролитов равномерна, и клиническая картина зависит от степени и глубины нарушения обменных процессов.
Токсикоз развивается в течение 2–3 дней, при правильном лечении проходит через 3–4 дня, но полное выздоровление длится 2–3 недели. При неблагоприятных условиях в этот период может присоединиться вторичная инфекция (стоматит, отит, пиурия, пневмония и другие интеркуррентные заболевания). Всегда после перенесенного токсикоза у ребенка прогрессирует гипотрофия и гиповитаминоз. Если не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.
Проводится комплексное лечение, включающее борьбу с токсикозом и причинами, его вызвавшими, а также устранение обезвоживания и ацидоза, борьба с инфекцией, восстановление ферментативной активности и нормальных процессов пищеварения, ведется симптоматическая терапия.
Устранения обезвоживания и дезинтоксикации достигают немедленным внутривенным введением плазмы или ее заменителей из расчета 10–20 мл/кг массы тела, назначением голодной водно-чайной диеты на 12–24 ч в зависимости от тяжести состояния. В этот период жидкость вводят из расчета 100–150 мл/кг массы тела, которая должна быть у ребенка в данном возрасте. Жидкость вводят через рот, в/в, под кожу, в клизмах. Пить дают примерно 1/3 от общего количества вводимой жидкости в сутки – воду, чай с 3 % сахара или раствор Рингера напополам с 5 % раствором глюкозы. Питье дозированное – по 1 чайной ложке каждые 5-10 мин. Если сохраняется рвота, жидкость закапывают в рот пипеткой. В/в жидкость вводят медленно в течение нескольких часов, сначала по 20 капель, затем по 10–15 капель в минуту. Состав вводимой жидкости определяется характером эксикоза. Если клинически характер токсикоза неясен, желательно пользоваться смесью из равных частей раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы. При вододефицитном эксикозе соотношение раствора Рингера и глюкозы 1:3, при соледефицитном – 2:1. Необходимо помнить, что обильное введение в организм одной какой-либо жидкости (глюкозы или только раствора Рингера) может привести к тяжелым осложнениям. При дефиците калия следует вводить 0,3 % раствор хлорида калия в виде питья по 30–50 мл/кг массы тела, для внутривенного введения используют 7,5 % раствор хлорида калия, который вводят в смеси с раствором Рингера или 5 % раствором глюкозы.
После голодно-водной разгрузки рекомендуется кормление грудным сцеженным молоком по 10 мл каждые 2 ч, т. е. 10 раз в сутки.
Каждый следующий день на кормление прибавляют по 10 мл молока, постепенно доводя объем до возрастной нормы. С 5-6-го дня осторожно прикладывают ребенка к груди на 3–5 мин, затем докармливают сцеженным молоком.
При быстро уменьшающемся токсикозе можно несколько увеличить темпы количественной прибавки питания, но делать это надо осторожно. Возобновление метеоризма, срыгивания, рвоты, беспокойства указывает на перегрузку в питании, с которой ребенок еще не справляется, и у него может вновь усилиться токсикоз.
Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики, действующие на кишечную группу (левомицетин, тетрациклины в возрастных дозах) в комплексе с фталазолом и другими сульфаниламидными препаратами (по показаниям). Обязательно назначают ферменты: пепсин с хлористоводородной кислотой, натуральный желудочный сок, панкреатин. Делают это рано. Применяют симптоматические средства – сердечные препараты, кордиамин, кофеин, комплекс витаминов. Со второй недели расширяют стимулирующую терапию: вводят гамма-глобулин, переливают кровь, плазму.
Важно обеспечить ребенку хороший уход, тщательный контроль состояния кожи и слизистых оболочек, длительное пребывание на свежем воздухе, спокойный сон.
Ведущими в клинической картине нейротоксикоза являются симптомы со стороны нервной системы. В результате интоксикации развивается отек мозга, могут быть кровоизлияния в мозг и некрозы. Эксикоз отсутствует, но быстро нарушается сознание, возникают судороги, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, почек. Ребенок может впасть в коматозное состояние.
Необходимо улучшить диурез, снизить внутричерепное давление, проводить жаропонижающую терапию. Для дегидратации в/в вводят 20–40 % раствор глюкозы, переливают плазму, назначают гипотиазид, фуросемид в возрастных дозах. Показаны кортикостероиды – преднизолон по 1 мг/кг массы тела в сутки коротким курсом. Антибактериальную терапию проводят в зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего нейротоксикоз. При выраженном менингеальном синдроме, с диагностической и терапевтической целью необходима спинномозговая пункция.
Глава 8. НЕРВНЫЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
За больными в этих отделениях должно быть организовано тщательное и непрерывное наблюдение. Больные с нервно-психическими заболеваниями часто возбуждены, поведение их не соответствует обстановке, нередко они совершают действия, опасные для себя и окружающих. В связи с этим недопустимо оставлять таких больных без внимания ни на одну минуту.
В неврологическом, и особенно психиатрическом, отделении должно быть обеспечено тщательное хранение документации и лекарств. Процедурный кабинет должен быть постоянно закрыт, лекарства в нем необходимо содержать в специальных сейфах и шкафах. Важно следить, чтобы больные не выходили из отделения без разрешения врача, не подходили к раскрытым окнам (если они не оборудованы решетками).
Уход за неврологическими больными. Своеобразие работы в неврологическом отделении обусловлено контингентом больных и расстройствами здоровья, которые наблюдаются при заболеваниях нервной системы. Это параличи, снижение или повышение чувствительности, расстройства функций тазовых органов (задержка, недержание мочи и кала).
Уход за больными с параличами и парезами требует, помимо общего выполнения правил ухода за тяжелыми больными, тщательного наблюдения за чистотой кожи, регулярностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Параличи, снижение чувствительности обычно сопровождаются нарушением питания кожных покровов, особенно в тех участках, которые прижаты тяжестью тела. Вследствие этого образуются пролежни с глубоким изъязвлением кожи и подкожной клетчатки.
Длительное пребывание больного в положении на спине может создать угрозу другого осложнения – возникновения застойных явлений в легких с развитием пневмонии. Профилактика застойной пневмонии требует периодически перекладывать больного, подкладывать под спину дополнительные подушки, время от времени меняя наклон кровати вправо или влево. Важно следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации. При задержке мочи и кала нужно не допускать переполнения мочевого пузыря, регулярно катетеризируя его, а также своевременно опорожнять кишечник (дача слабительного, очистительная клизма). В некоторых случаях задержка мочи продолжается несколько недель или месяцев, тогда при катетеризации необходимо также обрабатывать мочевой пузырь введением дезинфицирующего раствора. При недержании мочи и кала необходимо особенно тщательно поддерживать чистоту кожных покровов, поскольку попавшие на кожу экскременты способствуют образованию пролежней. Кроме того, инфицированные кожные покровы могут быть источником септических осложнений.