Факультетская терапия: конспект лекций, стр. 33
Лекция № 8
Хронические расстройства питания. Витаминная недостаточность
1. Хроничские расстройства питания
Хронические расстройства питания (дистрофии) развиваются у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при нарушении всасывания питательных веществ, после тяжелых и продолжительных инфекционных заболеваний, при эндокринной патологии. Характеризуются нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Различают дистрофии: с дефицитом массы тела – гипотрофию; с массой тела, соответствующей росту – паратрофию; с избыточной массой тела – ожирение.
Классификация следующая.
1. Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела): гипотрофия (отставание массы тела от роста); гипостатура (отставание в массе и в росте); паратрофия:
1) с преобладанием массы тела над ростом;
2) с равномерно избыточной массой и ростом;
3) с нормальными массой тела и ростом.
2. Степень тяжести – I, II, III.
3. Период: начальный, прогрессирование, стабилизация, реконвалесценция.
4. Происхождение: пренатальное, постнатальное, пренатально-постнатальное.
5. Этиология:
1) экзогенная:
а) алиментарная: несбалансированное питание;
б) инфекционная;
в) токсическая;
г) нарушение режима и другие неблагоприятные факторы;
д) смешанная;
2) эндогенная:
а) пороки развития;
б) эндокринные и неэндокринные расстройства;
в) первичные (наследственные или врожденные) энзимо-патии.
Гипотрофия
Гипотрофия – это хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела, развивающееся под влиянием разнообразных факторов.
Критерии диагностики.
Клинические:
1) толщина подкожно-жирового слоя при гипотрофии I степени – истощение на всех участках тела, кроме лица; при II степени – исчезновение на животе, иногда на груди, но сохранение истонченного слоя на конечностях; при III степени – отсутствие всюду;
2) оценка изменения массы тела и роста – массо-ростовой коэффициент;
3) изменение массы тела: при гипотрофии I степени – ниже нормы на 10–20 %, при II степени – на 20–30 % ниже средних значений у людей такого же роста, при III степени – снижение на 30 % и более (по отношению к росту);
4) проявление гиповитаминозов С, А, группы В на коже и слизистых оболочках;
5) развитие очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, отит и др.) с малосимптомным течением;
6) снижение аппетита и толерантности к пище, расстройства деятельности кишечника: мучнистый стул (при избыточном употреблении в пищу углеводов) – жидкий, желто-зеленого цвета со слизью; белковый стул (при избытке в рационе белковых продуктов) – необильный, плотный, серо-гнилостного цвета, с гнилостным запахом, при учащении зеленого цвета и с примесью слизи; голодный стул – скудный, сухой, обесцвеченный, с гнилостным запахом, быстро переходящий в диспептический.
Лабораторные показатели:
1) гипопротеинемия (в связи с недостаточным поступлением белков с пищей, гипохолестеринемия, дисглобулинемия (повышение ?1-глобулинов), снижение альбуминно-глобулинового коэффициента;
2) дисбиоз кишечника (протей и ассоциации различных микроорганизмов);
3) нарушение мембранного пищеварения (замедление гидролиза и всасывание крахмала, мальтозы);
4) развитие метаболического ацидоза (повышение содержания молочной кислоты и пирувата сыворотки крови);
5) снижение иммунологической активности организма (иммуноглобулинов А, М, титра антител, фагоцитоза, лизоцима).
Дифференциальный диагноз
Гипотрофии дифференцируют от всех заболеваний, которые могут осложняться хроническими расстройствами питания. Гипостатуру дифференцируют от нанизма и конституциональной гипосомии. Основным критерием диагностики гипотрофии и степени является толщина подкожно-жирового слоя.
Лечение
Принципы лечения следующие.
1. Обеспечение правильного режима питания.
2. Диетолечение под контролем кривой массы тела, количества выпитой жидкости и пищи за сутки, частоты стула, характера стула и наличия патологических примесей.
3. Ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).
4. Витаминотерапия (группа В, С, РР, А, Е).
5. Анаболические гормоны (нерабол, систандростендион).
6. Биопрепараты (лактобактерин, бифидумбактерин, бакти-субтил).
7. Адаптогены (жень-шень, пантокрин, сапаран, апилак).
8. При выраженных метаболических нарушениях, резком снижении толерантности к пище используется парентеральное питание (полиамин, альвуем, фриамин, мепофундин, интралипид, липозан, глюкоза).
У больных гипотрофией лечение должно быть комплексным и включать:
1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения; диетотерапию;
2) организацию рационального режима, ухода, массаж, гимнастику;
3) выявление и лечение очагов хронической инфекции, других осложнений и сопутствующих заболеваний;
4) ферменто-витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.
Диетотерапия – это основа правильного питания больных гипотрофией. Степень уменьшения веса и аппетита могут не соответствовать тяжести гипотрофии в результате поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Основным принципом диетотерапии при гипотрофии является двухфазное питание:
1) период выяснения толерантности к пище;
2) период усиленного питания.
Большая пищевая нагрузка, которая вводится резко и несвоевременно, может вызвать срыв и диспепсию. Возможно, когда у больного гипотрофией даже при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение калорийности пищи приводит к повышению массы тела. Увеличенная пищевая нагрузка должна вводиться постепенно, с контролем копрограммы.
Наиболее важными принципами диетотерапии у больных гипотрофией являются:
1) применение на ранних этапах лечения только легкоусвояемой пищи (кисломолочные продукты, овощные блюда, приготовленные на пару, мясное суфле, рыба паровая или отварная), так как у больных гипотрофией часто выявляется дисбактериоз кишечника, недостаточность кишечной лактозы;
2) частые приемы пищи малыми порциями (семь при гипотрофии I степени, восемь – гипотрофии II степени, десять приемов пищи – при гипотрофии III степени);
3) адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и даваемой парентерально жидкости, приема солей и др.; регулярный, раз в 5–7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам и углеводам; дважды в неделю следует проводить копрограмму).
Суточный объем пищи при гипотрофии I степени обычно должен соответствовать росту и возрасту, калорийность – 120 ккал/кг/сутки. При гипотрофии II и III степени начальный суточный объем пищи не должен превышать 2/3 – 1/2 от долженствующего, а калорийность пищи 100/95 ккал на кг/сутки. При очень тяжелой гипотрофии начинают с суточного количества пищи не более 60 мг/кг. Затем прибавляют по 20 мг/кг/сутки. Количество белка 0,6 г/кг. Недостающее количество жидкости в тяжелых случаях вводят парентерально в виде 5 %-ного раствора глюкозы, глюкозо-солевых растворов. При упорной рвоте, диарее, непроходимости желудочно-кишечного тракта необходимо применять парентеральный метод введения. Необходимо учитывать, что суточное количество калия не должно превышать в 1,5 раза норму, натрия – не более 2,5 ммоль/л. Восстановление нормального объема циркулирующей крови и поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов, стимуляция синтеза белка – основные задачи первых дней терапии при тяжелых гипотрофиях. При парентеральном питании добавляют растворы аминокислот или альбумины.
В период усиленного питания при гипотрофии I степени калорийность пищи должна составлять 200 ккал/кг в сутки. Количество белка должно составлять 10–15 % от общей калорийности. Увеличение белка проводят за счет увеличения количества творога, мяса. Увеличение жиров – введением сливок, увеличением количества масла. Увеличение углеводов – введением сахарного сиропа, компота, каш.